เวชระเบียน (medical record) หมายถึง "รายงานคนไข้" คือ "เอกสารเรื่องราวเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วย ซึ่งแพทย์ทำขึ้นไว้ประกอบการรักษาผู้ป่วย ได้แก่ เอกสารดังต่อไปนี้
1) บัตรตรวจโรคภายนอก
2) รายงานผู้ป่วยภายใน
ดังนั้นเวชระเบียนจึงเป็นเอกสารหลายรายการรวมกันเป็นแฟ้มหรือเป็นเล่ม รวมเอกสารหลายๆ แผ่นเข้าด้วยกันซึ่งมีความสำคัญทางกฎหมาย" http://www.elib-online.com/physicians/
เวชระเบียน (Medical Records) ในขณะที่หมอและพยาบาลทำการรักษาและดูแลคนไข้ หมอและพยาบาลจะต้องบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ไว้เป็นระเบียบ บันทึกข้อมูลการรักษาดังกล่าวเรียกว่าเวชระเบียน เวชระเบียนมีเพื่อประโยชน์ดังนี้
- เป็นเอกสารที่มีการกำหนดรูปแบบในการบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับประวัติผู้ป่วยทั้งขณะอยู่ในโรงพยาบาลหรืออยู่ที่บ้าน
- เป็นข้อมูลเบื้องต้นที่หมอและพยาบาลใช้สำหรับทำการรักษาหรือดูแลผู้ป่วย
- เป็นเอกสารที่ใช้อ้างในศาลในกรณีที่เกิดฟ้องร้อง
- เป็นข้อมูลที่ใช้เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิจัย การเก็บสถิติและการประเมินคุณภาพการรักษา
เวชระเบียนอาจจัดเก็บในรูปกระดาษ ไมโครฟิล์ม แถบคอมพิวเตอร์หรือแผ่นดิสก์ เพื่อประโยชน์ทางกฎหมาย ข้อมูลที่ควรบันทึกในเวชระเบียนได้แก่
- ชื่อ ที่อยู่ วัน เดือน ปี เกิด หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ สถานภาพการสมรสของผู้ป่วย รวมทั้งชื่อและที่อยู่ของนายจ้างถ้าหากมี
- วัน เวลาที่ผู้ป่วยมาตามนัดแพทย์
- ลักษณะอาการและสาเหตุที่ต้องนัดพบแพทย์
- การตรวจรักษาของแพทย์
- การประเมิน วินิจฉัย คำแนะนำ ความคืบหน้าการรักษาของแพทย์ที่ให้ต่อผู้ป่วย
- ผลเอ็กซเรย์และผลทดสอบอื่น ๆ
- บันทึกเรื่องการใช้สำเนาเวชระเบียน วันที่ที่ใช้และส่งไปให้ใคร
- บันทึกข้อมูลเกี่ยวกับการสั่งย้ายและคำอนุญาต
- เอกสารหนังสือยินยอมในกรณีจำเป็น
- ชื่อของผู้แทนโดยชอบธรรมหรือผู้อนุบาลที่สามารถติดต่อได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่อาจให้ความยินยอมได้
- เอกสารอื่น ๆ เช่นตัวอย่างของเหลว วัตถุแปลกปลอม เศษผ้า วัตถุดังกล่าวควรติดป้ายและเก็บรักษาไว้
- สภาพคนไข้เมื่อสิ้นสุดการรักษา
เวชระเบียนต้องบันทึกด้วยข้อความกระชับ ชัดเจน อ่านง่าย ไม่ควรบันทึกความรู้สึกส่วนตัว
หรือ แกล้งเขียนล้อเล่นหรือแสดงอารมณ์ขัน http://lannatoday.net/index.php/-5/357-30-53-7
เวชระเบียน (อังกฤษ: medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน[1]
2) รายงานผู้ป่วยภายใน
ดังนั้นเวชระเบียนจึงเป็นเอกสารหลายรายการรวมกันเป็นแฟ้มหรือเป็นเล่ม รวมเอกสารหลายๆ แผ่นเข้าด้วยกันซึ่งมีความสำคัญทางกฎหมาย" http://www.elib-online.com/physicians/
เวชระเบียน (Medical Records) ในขณะที่หมอและพยาบาลทำการรักษาและดูแลคนไข้ หมอและพยาบาลจะต้องบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ไว้เป็นระเบียบ บันทึกข้อมูลการรักษาดังกล่าวเรียกว่าเวชระเบียน เวชระเบียนมีเพื่อประโยชน์ดังนี้
- เป็นเอกสารที่มีการกำหนดรูปแบบในการบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับประวัติผู้ป่วยทั้งขณะอยู่ในโรงพยาบาลหรืออยู่ที่บ้าน
- เป็นข้อมูลเบื้องต้นที่หมอและพยาบาลใช้สำหรับทำการรักษาหรือดูแลผู้ป่วย
- เป็นเอกสารที่ใช้อ้างในศาลในกรณีที่เกิดฟ้องร้อง
- เป็นข้อมูลที่ใช้เพื่อประโยชน์ในการศึกษา วิจัย การเก็บสถิติและการประเมินคุณภาพการรักษา
เวชระเบียนอาจจัดเก็บในรูปกระดาษ ไมโครฟิล์ม แถบคอมพิวเตอร์หรือแผ่นดิสก์ เพื่อประโยชน์ทางกฎหมาย ข้อมูลที่ควรบันทึกในเวชระเบียนได้แก่
- ชื่อ ที่อยู่ วัน เดือน ปี เกิด หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ สถานภาพการสมรสของผู้ป่วย รวมทั้งชื่อและที่อยู่ของนายจ้างถ้าหากมี
- วัน เวลาที่ผู้ป่วยมาตามนัดแพทย์
- ลักษณะอาการและสาเหตุที่ต้องนัดพบแพทย์
- การตรวจรักษาของแพทย์
- การประเมิน วินิจฉัย คำแนะนำ ความคืบหน้าการรักษาของแพทย์ที่ให้ต่อผู้ป่วย
- ผลเอ็กซเรย์และผลทดสอบอื่น ๆ
- บันทึกเรื่องการใช้สำเนาเวชระเบียน วันที่ที่ใช้และส่งไปให้ใคร
- บันทึกข้อมูลเกี่ยวกับการสั่งย้ายและคำอนุญาต
- เอกสารหนังสือยินยอมในกรณีจำเป็น
- ชื่อของผู้แทนโดยชอบธรรมหรือผู้อนุบาลที่สามารถติดต่อได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่อาจให้ความยินยอมได้
- เอกสารอื่น ๆ เช่นตัวอย่างของเหลว วัตถุแปลกปลอม เศษผ้า วัตถุดังกล่าวควรติดป้ายและเก็บรักษาไว้
- สภาพคนไข้เมื่อสิ้นสุดการรักษา
เวชระเบียนต้องบันทึกด้วยข้อความกระชับ ชัดเจน อ่านง่าย ไม่ควรบันทึกความรู้สึกส่วนตัว
หรือ แกล้งเขียนล้อเล่นหรือแสดงอารมณ์ขัน http://lannatoday.net/index.php/-5/357-30-53-7
เวชระเบียน (อังกฤษ: medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน[1]
เวชระเบียน หมายถึง การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที่บันทึกเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาล คลินิค หรือสถานีอนามัย เวชระเบียนนั้นเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงที่จัดกระทำกับผู้ป่วยซึ่งข้อมูลนั้น ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทั้งความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจมีหลายขนาดหลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง และยิ่งนำสมัยมากไปกว่านี้ก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิล์มก็ได้[2]
เวชระเบียน หมายถึง การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบันและการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแล เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการพิเคราะห์โรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน[3]
ภาพ:google
