"เวชระเบียน" มุมมองทางกฎหมาย

ในปัจจุบัน “การบันทึกเวชระเบียน” ถือว่ามีความสำคัญอย่างมากทั้งทางมุมมองด้านมาตรฐานทางวิชาชีพและมุมมองในทางกฎหมาย ซึ่งในบทความนี้จะเน้นการกล่าวถึงมุมมองในทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียนเป็นสำคัญ

ความหมาย

มีผู้ให้ความหมายของ“Medical record” หรือ“Health record”ว่าคือ“systematic documentation of a patient’s medical history and care”ซึ่งน่าจะแปลเป็นภาษาไทยได้ว่า“การบันทึกประวัติทางการแพทย์และการดูแลรักษาของผู้ป่วยอย่างเป็ระบบ
”http://medlawstory.com/contentimage/043.pdf

Legal aspects of medical record

สิงหาคม 2552

พิทูร ธรรมธรานนท์

วิสัญญีแพทย์

นิติศาสตร์บัณฑิต,เนติบัณฑิตไทย

www.medlawstory.com

thaimedlaw@yahoo.com

ประโยชน์ของการบันทึกเวชระเบียนที่ดี

 ช่วยในด้านการดูแลรักษาผู้ป่วย (support patient care)

- provide continuity of care to individual patient

- continuity in evaluation of treatment

- basis for planning patient care

- ช่วยให้การสื่อสารระหว่างทีมงาน เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

 ใช้ในการประเมินคุณภาพการดูแลรักษา

 ใช้ในการศึกษา วิจัย การสอน

 ใช้เป็นข้อมูลในด้านการบริหารจัดการ เช่น การบริหารความเสี่ยง

 ใช้เป็นพยานหลักฐานทางกฎหมาย ประโยชน์ข้อนี้ถือว่ามีความสำคัญอย่างมากในปัจจุบัน เนื่องจากหากมีการร้องเรียนหรือฟ้องร้อง เวชระเบียนก็จะถูกนำมาใช้อ้างเป็นพยานหลักฐานที่มีน้ำหนักมากในทางคดี

ถ้าบันทึกไม่ดีแล้วจะมีข้อเสียอย่างไร

 ทำแต่ไม่บันทึก ....ก็ถือว่าไม่ได้ทำ ....ขาดพยานหลักฐาน

 เข้าข่ายไม่ได้มาตรฐานวิชาชีพ?....ประมาท?

แง่มุมทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียน

เกี่ยวกับเวชระเบียนและการบันทึกเวชระเบียน มีประเด็นในทางกฎหมายที่สำคัญดังนี้

1. Confidentiality (ความลับ)

2. Security (ความปลอดภัย)

3. Accessibility / ownership (การเข้าถึงข้อมูล/ ความเป็นเจ้าของ)

4. Amending / correcting (การแก้ไข เพิ่มเติม)

5. documentary evidence (พยานเอกสาร)

โดยประเด็นดังกล่าวข้างต้นนี้ ต่างประเทศได้วางหลักการหรือแนวคิดไว้ค่อนข้างชัดเจนพอสมควรแล้ว เช่น กล่าวไว้ใน คำปฏิญญาว่าด้วยสิทธิของผู้ป่วยโดยสมาคมแพทย์แห่งโลก นอกจากนี้ ในตำราและบทความของต่างประเทศก็ได้มีการกล่าวไว้อย่างกว้างขวาง ในบางประเทศก็ได้ให้ความสำคัญจนมีการบัญญัติเป็นกฎหมายไว้เลยก็มี เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกา ในส่วนของประเทศไทยนั้น มีกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับประเด็นดังกล่าวอยู่บ้าง แต่บางประเด็นก็อาจจะไม่ได้ลงรายละเอียดอย่างลึกซึ้ง กฎหมายและประกาศที่เกี่ยวข้องของไทยมีดังนี้

* พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐

* พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาu3605 ติ พ.ศ. ๒๕๕๐

* ประมวลกฎหมายอาญา

* ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์

* ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยจริยธรรมแห่งวิชาชีพ

* คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย

Confidentiality (ความลับ)

เรื่องการรักษาความลับด้านข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยถือเป็นเรื่องสำคัญ ที่ผู้ให้บริการต้องปกป้องสิทธินี้ของผู้ป่วย แม้ข้อมูลเกี่ยวกับด้านสุขภาพของผู้ป่วยในบางกรณีอาจไม่น่าจะมีความสำคัญมากจนขั้นถือว่าเป็นความลับ แต่ผู้ให้บริการควรถือเป็นหลักไว้เสมอว่า ข้อมูลที่เกี่ยวกับสุขภาพของเขานั้นเป็นความลับเสมอ ห้ามเปิดเผยให้ผู้อื่นทราบ ในประการที่น่าจะทำให้ผู้ป่วยเสียหาย แม้เป็นการเปิดเผยต่อญาติสนิทของผู้ป่วยก็ตาม ดังที่ได้บัญญัติไว้ใน พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐(มาตรา๗)อย่างไรก็ตามหลักการรักษาความลับในข้อมูลสุขภาพดังกล่าวข้างต้นนี้ ก็มีกรณียกเว้นที่สามารถเปิดเผยข้อมูลของผู้ป่วยต่อบุคคลอื่นได้ เช่น

 กรณีที่ทำตามความประสงค์ของเจ้าของข้อมูลเอง เช่นผู้ป่วยอนุญาตให้บอกแก่ผู้หนึ่งผู้ใดได้

 กรณีที่มีกฎหมายบัญญัติให้สามารถเปิดเผยข้อมูลได้ เช่นกรณีป่วยเป็นโรคติดต่อร้ายแรงที่มีกฎหมายระบุว่าให้ต้องแจ้งกับหน่วยงานราชการ ทั้งนี้เป็นไปตามหลักการที่ว่า ประโยชน์ของสาธารณะย่อมอยู่เหนือประโยชน์ส่วนบุคคล

 กรณีให้การในศาล ให้ปากคำต่อพนักงานสอบสวน

 กรณีจำเป็นเพื่อป้องกันหรือระวังอันตรายต่อชีวิตหรือสุขภาพของบุคคล (พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐...มาตรา24(7)) ตัวอย่างกรณีที่เข้าข้อยกเว้นนี้ เช่น กรณีที่ผู้ป่วยตรวจพบว่ามีผล HIV เป็นบวก ผู้ให้บริการก็สามารถแจ้งแก่สามีหรือภรรยาของผู้รับบริการได้แม้เจ้าของข้อมูลจะไม่ยินยอมก็ตาม (มีนักวิชาบางส่วนให้เหตุผลกรณีนี้ว่าสามารถอ้างโดยใช้หลัก ทำด้วยความจำเป็นตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา67(2))

หมายเหตุ ในการให้บริการทางการแพทย์ ย่อมต้องมีการเปิดเผยข้อมูลทางด้านสุขภาพต่อบุคลากรอื่นที่ต้องร่วมดูแลผู้ป่วย หากการเปิดเผยหรือส่งต่อข้อมูลแก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องดังกล่าวด้วยความระมัดระวัง ในวงจำกัด เท่าที่จำเป็น และไม่มีลักษณะที่น่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความเสียหาย ก็ไม่น่าจะถือว่าเป็นการทำที่ขัดต่อกฎหมายแต่อย่างใด

Security (ความปลอดภัย)

เวชระเบียนและข้u3629 อมูลที่อยู่เวชระเบียน ควรมีระบบจัดเก็บที่รัดกุม ป้องกันการสูญหาย รวมถึง มีการป้องกันผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องในการเข้าถึงข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะกรณีที่มีการจัดเก็บข้อมูลไว้ในฐานข้อมูลทางคอมพิวเตอร์ เพราะมีความเสี่ยงต่อการเข้าถึงข้อมูลโดยบุคคลที่ไม่มีอำนาจได้ง่าย
กว่า เนื่องจากข้อมูลที่บันทึกอยู่ในเวชระเบียนอาจต้องใช้อ้างเป็นพยานหลักฐานกรณีที่มีการฟ้องร้องเป็นคดีความ การมีระบบรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนที่ดีนั้น ย่อมส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนด้วย

Accessibility / ownership (การเข้าถึงข้อมูล/ความเป็นเจ้าของ)

ในการให้บริการผู้ป่วย หลายคนคงเคยถูกผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วยขอดูหรือขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน แม้ว่าวัสดุที่ประกอบกันขึ้นเป็นเวชระเบียน( เช่น กระดาษแผ่นฟิล์มเอ็กซเรย์)จะเป็นกรรมสิทธิ์ของสถานพยาบาลก็ตาม แต่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการทราบคือข้อมูลที่ปรากฏหรือถูกบันทึกไว้ในเวชระเบียน ในเรื่องนี้มีข้อสรุปที่ถือเป็นหลักสากลแล้วว่า

“ ผู้ป่วยที่เป็นเจ้าของข้อมูลด้านสุขภาพเองนั้น มีสิทธิในการขอดูและขอคัด

สำเนา(copy)ข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนของตน”

ในส่วนของประเทศไทยนั้นคำประกาศสิทธิของผู้ป่วย (ข้อ 9) ได้บัญญัติรับรองสิทธิดังกล่าวไว้ว่า “ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฏในเวชระเบียนเมื่อร้องขอทั้งนี้ข้อมูลดังกล่าวต้องไม่เป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของบุคคลอื่น”

ในพ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐ ก็มีการกล่าวถึงเรื่องนี้ไว้ว่า

”บุคคลมีสิทธิขอตรวจดูหรือขอสำเนาข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับตนที่อยู่ในความครอบครองของหน่วยงานของรัฐ (มาตรา๒๕)” (ข้อสังเกต กฎหมายฉบับนี้ใช้บังคับกับหน่วยงานของรัฐไม่ใช่เอกชน) เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีบทบัญญัติทางกฎหมายที่กล่าวถึงสิทธินี้ไว้ อย่างกว้างขวางและรัดกุมทำให้ในทางปฏิบัติอาจมีปัญหาได้ ผู้เขียนจึงขอแนะนำแนวทางดังนี้

1. กรณีผู้ป่วยขอดูและขอคัดสำเนาเวชระเบียนของเขาเอง ควรดำเนินการให้ตามความประสงค์ของเขา โดยสถานพยาบาลอาจเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในการถ่ายสำเนาตามสมควรได้ และต้องระวังว่า ข้อมูลที่ให้ไปนั้นต้องไม่มีส่วนที่เป็นข้อมูลส่วนตัวของคนอื่นอยู่ด้วย

2. กรณีมีผู้อื่นมาขอดูหรือขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน กรณีนี้ต้องแน่ใจว่า เขาได้รับมอบอำนาจจากผู้ป่วยจริง และเพื่อความรัดกุมควรมีหนังสือมอบอำนาจมาแสดงและควรสอบถามผู้ป่วยก่อนด้วย ตัวอย่างที่พบบ่อย คือ กรณีผู้ป่วยเจาะเลือดและเซ็นยินยอมให้ส่งข้อมูลให้บริษัททราบ

3. กรณีไม่ได้รับมอบอำนาจมาจากผู้ป่วย เช่น ทายาทมาขอสำเนาเวชระเบียนเนื่องจากผู้ป่วยตายแล้ว หรืออยู่ในสภาพที่ไม่สามารถทำการมอบอำนาจได้เช่นสมองพิการ กรณีดังกล่าวนี้ต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพราะกฎหมายไทยบัญญัติไว้ไม่ค่อยจสอดคล้องกับหลักของต่างประเทศนัก โดย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐(มาตรา๗)กล่าวว่า

“ไม่ว่ากรณีใดๆผู้ใดจะอ้างสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการหรือกฎหมายอื่นเพื่อขอเอกสารเกี่ยวกับข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคลที่ไม่ใช่ของตนไม่ได้”

แสดงว่า หากผู้ป่วยไม่ได้มอบอำนาจไว้ก่อนทายาทหรือญาติสนิทหรือบุคคลอื่นก็ไม่สามารถขอสำเนาเวชระเบียนได้ (หมายเหตุ มีนักวิชาการบางท่านได้ให้ความเห็นว่า บทบัญญัติข้างต้นนี้ ห้ามเฉพาะการขอเอกสาร แต่ไม่ห้ามดู)

Amending / correcting (การแก้ไข เพิ่มเติม ลบ)

สิทธิในข้อนี้เป็นสิทธิทสี่ ืบเนื่องมาจากสิทธิในการเข้าถึงเวชระเบียน โดยมีหลักการว่า เจ้าของข้อมูลมีสิทธิขอให้แก้ไขหรือเพิ่มเติมหรือลบข้อมูลในเวชระเบียนเพื่อให้ถูกต้องและสมบูรณไ์ ด้ เช่น ขอแก้ไขประวัติการแพ้ยาให้ตรงกับความเป็นจริงขอแก้ไขเบอร์โทรศัพท์ หรือที่อยู่ให้เป็นปัจจุบัน

หมายเหตุ

 กฎหมายของประเทศไทยที่กล่าวถึงเรื่องนี้มีเพียงพ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐ แต่ก็ไม่ได้บัญญัติรายละเอียดไว้อย่างชัดเจน

 ผู้ให้บริการไม่มีความผูกมัดที่ต้องดำเนินการตามความประสงค์ของผู้ป่วยเสมอไป ต้องดูเหตุผลและความเหมาะสมด้วย เช่น หากผู้ป่วยขอให้แก้ไขให้เป็นเท็จแพทย์ก็ไม่จำเป็นต้องทำตาม

documentary evidence

ในกรณีที่มีการฟ้องร้องกันในชั้นศาล ถือว่าเวชระเบียน เป็นพยานหลักฐานที่สำคัญในการค้นหาความจริงตามประเด็นข้อพิพาท ทำให้ในปัจจุบันมีการให้ความสำคัญกับการบันทึกเวชระเบียน ในมุมมองของการใช้เป็นพยานหลักฐานมากขึ้น โดยสิ่งที่พึงระลึกไว้เสมอคือ

 หากทำแต่ไม่บันทึกไว้ในเวชระเบียน.......ก็ถือว่าไม่ได้ทำ

 การบันทึกเวชระเบียนที่ดี เปรียบเสมือนมิตรแท้ แต่การบันทึกเวชระเบียนที่ไม่ดี (เช่น บันทึกไม่ละเอียด ไม่เรียงตามลำดับเวลา ไม่สะท้อนกระบวนการคิดที่เป็นระบบ หรือบันทึกสิ่งที่เป็นไม่ตรงกับความจริง) เปรียบเสมือนเป็นศัตรูของผู้บันทึก

 หลีกเลี่ยงการแก้ไข เพิ่มเติมเวชระเบียนภายหลังจากที่ได้เกิดadverse outcome แล้ว โดยเฉพาะการตกแต่งเพิ่มเติมในเรื่องที่เป็นเท็จ

ระยะเวลาในการเก็บเวชระเบียน

แต่เดิมมีบทบัญญัติใน พ.ร.บ.สถานพยาบาล ให้สถานพยาบาลเก็บเวชระเบียนไว้อย่างน้อย 5 ปีนับแต่วันที่ผู้ป่วยมารับบริการครั้งสุดท้าย แต่เมื่อทบทวนแนวทางที่ใช้กันในต่างประเทศแล้ว พบว่ามีระยะเวลาแตกต่างกัน แต่มักนิยมเก็บนานไม่ต่ำกว่า 10 ปี โดยเฉพาะกรณีที่เกี่ยวข้องกับการเกิด การคลอด อาจต้องเก็บนานจนกว่าเด็กจะบรรลุนิติภาวะ ผู้เขียนมีความเห็นว่าควรพิจารณาถึงอายุความที่เกี่ยวข้องในการฟ้องร้องเป็นสำคัญ เพราะเวชระเบียนจะใช้เป็นพยานหลักฐานที่สำคัญในการพิจารณาคดี โดยในปัจจุบัน การฟ้องร้องคดีทางการแพทย์ นิยมฟ้องโดยใช้ พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคฯ ซึ่งมีอายุความยาวกว่าที่บัญญัติในประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ คือไม่เกิน 10 ปีนับแต่รู้ว่าได้รับความเสียหาย ดังนั้นผู้เขียนจึงมีความเห็นว่าควรต้องเก็บอย่างน้อย 10 ปี นับแต่มาใช้บริการครั้งสุดท้ายและแนะนำว่าควรพิจารณาเก็บนานกว่านั้น ในกรณีดังต่อไปนี้

 กรณีเกี่ยวข้องกับการเกิดการคลอด

 กรณีที่เกิดผลอันไม่พึงประสงค์จากการรักษา

สรุป

จากที่กล่าวมาข้างต้น แง่มุมทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียนนั้นมีมากมายพอสมควร อีกทั้งในบางประเด็น กฎหมายของประเทศไทยก็ยังมีความไม่ชัดเจนและไม่แน่นอน ทำให้อาจมีปัญหาในทางปฏิบัติได้ แต่หากนำหลักการที่เป็นที่ยอมรับกันในต่างประเทศมาปรับใช้ก็น่าจะทำให้ลดปัญหาลงได้ และบุคลากรที่เกี่ยวข้องควรให้ความสำคัญกับการบันทึกเวชระเบียนให้เป็นไปตามแนวทางที่เหมาะสม เพราะนอกจากจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ดีแล้ว ยังเป็นการป้องกันตนเองหากมีการฟ้องรัองเป็นคดีความด้วย

http://medlawstory.com/contentimage/043.pdf